Приложение № 6
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений на строительство объектов капитального строительства»
Форма

	в Администрацию Сысертского городского округа	
		
	Сведения о заявителе (застройщике):	
		
	(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физ. лица, зарегистрированного	
		
	в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации	
		
	и организационно-правовой формы юридического лица)	
	в лице:		
	(Ф.И.О. руководителя и (или) иного уполномоченного лица,	
		
	представителя физического лица)	
	Документ, удостоверяющий личность:		
	                                                                                                    (вид документа,	
		
	серия, номер документа, кем и когда выдан)	
	Сведения о государственной регистрации юридического                    лица (индивидуального предпринимателя):	
	ОГРН (ОГРНИП):		
	ИНН:		
	Контактная информация:	
	Телефон:		
	Электронная почта:		
	Адрес места нахождения 
(регистрации) юр. лица/ адрес места жительства (регистрации) физ. лица		

			
	Почтовый адрес:		
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия разрешения на строительство (реконструкцию)
объекта капитального строительства	
1.		Прошу прекратить действие разрешения на:	
	строительство объекта капитального строительства		
	реконструкцию объекта капитального строительства		
	строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
	реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)		
	от                                      № 	
2.		Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией		
3.		Адрес (местоположение) объекта		
4.		Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства		
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства		
5.		Причина прекращения действия разрешения на строительство:	
	принудительное прекращение права собственности и иных прав на земельные участки, в том числе изъятие земельных участков для государственных или муниципальных нужд;		
	поступления предписания уполномоченного Правительством Российской Федерации федерального органа исполнительной власти о прекращении действия разрешения на строительство на основании несоответствия разрешения на строительство ограничениям использования объектов недвижимости, установленным на приаэродромной территории;		
	отказ от права собственности и иных прав на земельные участки;		
	расторжение договора аренды и иных договоров, на основании которых у граждан и юридических лиц возникли права на земельные участки		
	прекращение права пользования недрами, если разрешение на строительство выдано на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами.		

Приложение:
№ п/п	Наименование 
представляемого документа	Реквизиты
представляемого документа	Бумажный вид 
(копия с предъявлением подлинника или нотариально заверенная копия)	В электронной форме в формате PDF	
1.		Документ, удостоверяющий личность заявителя
				
2.		Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя				
3.		Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя				
4.		Разрешение на строительство

Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию Сысертского городского округа.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):
           получу лично в Администрации	

	
направить почтовым отправлением по адресу: 	

	
направить по электронной почте по адресу:	

	
получу лично в МФЦ по адресу:	

	
прошу уведомить через Единый портал.	

	

«____» _____________ _______года

(должность руководителя юридического лица)		(подпись заявителя)		(инициалы и фамилия заявителя)	
М.П.

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
____________________________________________________________________________